Salvida - Ihr Zentrum für Gesundheit

Anmeldung zur Endoskopie

Bitte füllen Sie folgendes Formular aus um Ihre Anmeldung zur Endoskopie an uns zu übermitteln. Bei Fragen können Sie sich gerne an tageschirurgie.traun@salvida.at wenden.

Vor- und Nachname

Adresse

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail

Sozialversicherung

Versicherungsstatus

Geburstdatum

Sozialvers.-Nr. (VSNR)

Hausarzt

Arbeitgeber

VSNR & Name des Hauptversicherten

Gewünschte Untersuchung

Gastroskopie Koloskopie Beides

Einreichung durch Salvida

Ich wünsche, dass Salvida die Einreichung meiner Rechnung bei meiner Pflichtversicherung übernimmt. (Bitte unten Ihre IBAN angeben)

IBAN

Direktverrechnung

Ich stimme zu, dass mein Gesundheitsdienstleister, bei dem ich im Gesundheitszentrum Salvida in Betreuung stehe, die erbrachten Leistungen direkt mit meiner Pflichtversicherung gemäß §11b VersVG verrechnet. Weiters wünsche ich, dass Salvida die Einreichung vornimmt.

Sonstiges

Durch Absenden des Formulars akzeptieren Sie unsere Datenschutzerklärung und willigen in die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage ein.